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蠢哭一幕!天安人寿拒赔客户27万理赔金后,因自身失误被判败诉

企业新闻 / 2022-03-31 04:27

本文摘要:引言许多人都看到过保险拒赔的新闻报道,多数都泉源于隐瞒住院病史,未举行如实见告;尔后购置保险未凌驾2年泛起的理赔纠纷。这里的原因可能来自于保险业务员的问题,也可能来自于客户自己,但你一定很少听过保险公司自己把自己“坑”了的事件!究竟是怎么回事呢,我们一起往下看。

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引言许多人都看到过保险拒赔的新闻报道,多数都泉源于隐瞒住院病史,未举行如实见告;尔后购置保险未凌驾2年泛起的理赔纠纷。这里的原因可能来自于保险业务员的问题,也可能来自于客户自己,但你一定很少听过保险公司自己把自己“坑”了的事件!究竟是怎么回事呢,我们一起往下看。文章纲领如下:一、案例先容二、对本次事件的时间排序和事件增补三、案例分析要点四、保险条约关于退费问题五、增补康健见告相关问题六、关于二年不行抗辩条款七、提醒大家对保险的注意事项八、保险公司的“蠢萌”失误九、案例总结(本文共计字数13700左右 阅读需要十分钟 字数较多,请耐心寓目,有差别看法,接待文明讨论.本文原创,需要转载请私信我)一、案例先容武先生维权现场2017年2月28日,武先生为其父亲再天安人寿投保了三份重大疾病保险,保额划分为2万、10万、15万每年共计保费8000余元,缴费年限为20年,保障期限为终身。保单1保单2保单32018年3月20日,武先生父亲在张家口市第一医院确诊为下咽恶性肿瘤,满足购置保险险种中关于重大疾病的理赔条件。

确诊为下咽恶性肿瘤其后武先生父亲向该保险公司申请理赔,天安人寿保险公司于2018年9月3日出具理赔决议通知书,不仅拒赔武先生父亲的理赔申请,并做出不退保险费的决议!片面排除了此三份重大疾病保险条约。理赔决议通知书保险公司给出拒赔的理由是:武先生的父亲是带病投保,投保前隐瞒有疾病住院的病史。

凭据观察的资料显示,武先生父亲在2017年11月27日—2017年12月8日期间,曾因:脑梗死、脑基底动脉瘤和颈椎病住院治疗,而且在保险公司的观察还显示出,武先生父亲早在2017年2月13日—2017年3月2日间,因后循环缺血症出院治疗。2017年11月27日住院记载而武先生为其父亲投保的时间是在2017年2月28日,其时武先生的父亲正在住院期间。2017年2月13日住院记载随后武先生表现,在给父亲购置保险的时候,因为和父亲不在一处生活,家人为了不影响武先生正常的事情没有实时见告他父亲的状况,所以武先生并不清楚父亲其时在医院举行治疗。

武先生是在2017年6、7月份左右才知道父亲有过住院的情况。当保险公司质问武先生是如何回复收到保单后,接听保险公司电话回会见题,武先生表现是其时业务员提前有过“交接”,不要认可有过住院病史,而且在接听保险公司回访电话对她来说很重要,影响她的绩效和考核,希望武先生能帮她这个忙,在接听回访电话的时候,她说你一定要在后面全部回覆否认谜底(武先生指的是康健见告的问卷内容)。

武先生陈述其时业务员的违规行为在即将缴纳第二期保费之前几个月,武先生以为应该向保险公司说明情况,于是给保险公司打电话联系。说明父亲在投保前有过住院病史的情况。

保险公司也明确见告对于武先生父亲的这种情况是没有在续保的可能了,提出要排除条约并提醒武先生不必缴纳第二期保费。但到了缴费期,保险公司依然划扣了武先生第二期保费,就导致武先生认为既然保险公司划扣了保费,就说明保险公司会继续推行这三个保险公司条约。

而对于保险公司为什么在明知道吴先生父亲的情况后依然划扣保费时,保险公司并没有给出合理的解释。而是在武先生父亲出险后申请理赔,才给出拒保和不退保费的决议书。于是武先生的父亲向北京市石景山区人民法院提起诉讼。

最终法院讯断保险公司根据保险条约的相关赔偿尺度,向武先生的父亲支付重大疾病赔偿金。二、对本次事件的时间排序和事件增补时间线索2017年2月13日,武先生的父亲在河北北方学院隶属第一医院确诊为后循环缺血并住院治疗2017年2月28日,武先生为其父亲投保了三份重疾保险2017年3月2日,武先生父亲出院,诊断为脑梗死、脑基底动脉瘤和颈椎病武先生父亲确诊的疾病2017年3月1日,购置的三份保险正式生效2017年11月27日,武先生父亲在北京医科大学宣武医院住院,诊断为急性脑梗死、基底动脉重度狭窄、基底动脉近端瘤样扩张2018年2月11日,天安人寿收到武先生邮寄的其父亲在首都医科大学宣武医院的住院病历2018年2月27日,天安人寿电话通知武先生要排除条约且不必续交保费,理由是其父亲投保前住院未如实见告2018年2月28日,天安人寿划扣了的武先生第二期保费2018年3月20日,武先生父亲入住张家口市第一医院2018年6月12日,武先生父亲出院,诊断为下咽部非角化型鳞状细胞癌2018年8月28日,武先生向天安人寿提交索赔资料2018年9月3日,天安人寿做出拒绝理赔的决议书2018年9月20日,北京石景山区人民法院立案三、案例分析要点案例分析(1)武先生是否存在带病投保的情况有些人平时不主动想买保险,基本都是到了康健泛起异常才想起保险,但人身保险产物不是有钱就能买的,也要切合康健见告的要求,否则就会发生理赔的纠纷。

案例中提到,纵然武先生其时为父亲投保的时候不知道父亲的住院情况,但时间点很是“巧合”,投保时间恰恰是其父亲住院期间,无论武先生知不知道,事实就是事实,这点没有任何的反驳,所以武先生为其父亲投保属于带病投保确定无疑。但其实带病投保并不是说明不康健的人就不能投保,因为通常要有证据支撑,没有证据支撑的情况并不算带病投保。而是否带病投保的依据泉源主要就是来自于医院的病历室留存档案,医生在病历上填写的内容(如2020年1月投保,病历上却写患有高血压病史十余年,这种情况一般是患者口误或者医生填错了)大型正规体检机构以及医保卡的使用情况,这四种是最常见也是最容易找到相关证据的地方,除此之外就很难找到相关证据作为带病投保的支撑。(2)武先生是否存在代签违规操作买过保险的人都知道,如果投被保险人不是一人,是需要投被保险人划分举行亲笔签字的,之前就发生过许多因为业务员代客户签字导致理赔纠纷的事件,那么此案中虽然没有说明武先生代签字的情况,但依据事件形貌的情况,武先生为其父亲代签字的可能性很高。

我们就假设是武先生为其父亲代签字,那会不会对这次拒赔发生影响。2015年12月施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第一条划定:“当事人订立以死亡为给付保险金条件的条约,凭据保险法第三十四条的划定,‘被保险人同意并认可保险金额’可以接纳书面形式、口头形式或者其他形式;可以在条约订立时作出,也可以在条约订立后追认。

那么作为被保险人武先生的父亲因为罹患疾病,自然是认可这个保险的,所以对于武先生取代自己签字,自然也是认可的。说明武先生取代其父亲签字是没有任何的问题。(3)业务员代客户签字的问题许多时候客户投保随意或者嫌流程贫苦,也有可能业务员没在客户身边着急签单,就会发生代客户签字的现象。

那么会不会有人提出这个问题影不影响以后的理赔。固然是不影响的!因为如果客户不认可或者没有授权业务员代签字,保险条约就是无效的,自然就得不到理赔,哪个客户那么傻呢?那什么情况会对客户发生有利作用呢?就是你不想要这份保险的时候,许多客户在购置保险之后,处于种种原因吧,想要退保但正常退保,保险公司又会扣除大部门的本金,客户自然心疼。于是就有了想要全额退保的愿望,那么如果你能证明当初投保的时候,是业务员取代自己签字,就可以全额退保。

而对于业务员来讲,代客户签字这自己就是违规的行为。如果客户以此理由投诉而且建立,该业务员就会受到相应的品质处罚,所以劝告保险从业人员不要代客户签字,如果客户有特殊情况,也要让客户写一封正规的委托授权书。

固然现在保险公司投保流程逐步加入了刷脸签字的功效,一方面是规范行业实现自律,另一方面也是堵住客户使用这个划定而“钻空子”。所以保险行业的规范生长,执行越发严格的流程制度。不仅是在提高维护客户权利,同时也是在“封堵”客户的一些“投机”行为。(5)业务员诱导武先生是否能作为翻案的证据案例中,武先生提出之前业务员有诱导自己不举行如实见告的行为,但并没有获得法院的支持,我想最大的原因应该是提供不了相应的证据。

法院讲求的就是“谁主张,谁举证”,没有证据自然不予支持。(6)保险公司电话回访的作用保险公司电话回访在你购置保险收到保单正本后不久,一定会接到保险公司官方的电话,询问你购置保险的情况,这就是保险的电话回访。电话回访的目的是为保障消费者权益,制止销售误导各保险公司的电话回访是羁系部门要求设立的一个“从承保前端严格把关业务品质”的重要环节。但许多保险消费者一方面不十分相识投保的基本知识,一方面又不认真看待电话回访,最后损害的还是自己的利益,所以一定要重视这个电话。

那我们客户要怎么看待电话回访?电话回访的主要内容,简朴来说,保险公司内部会有专门的客服人员给投保人打电话,通过电话对其投保的产物举行重点的解读和相关的风险提示。好比:犹豫期有多长、基本的保障涵盖哪些方面、免责事项等等。这一操作是银保监会的明文划定,而且在《人身保险业务基本服务划定》中有明确需确认的详细回访内容。

第十五条划定:保险公司应当在犹豫期内对条约期限凌驾一年的人身保险新单业务举行回访,并实时记载回访情况。也就是说只有恒久缴费的险种才有电话回访,好比疾病险、寿险、年金险、分红险;而像一年期的短险,好比意外险、医疗险是不设置电话回访的。回访内容凭据该条划定,回访应当包罗内容大致有:确认受访人是否为投保人本人确认投保人是否购置了该保险产物以及投保人和被保险人是否根据要求亲笔签名确认投保人是否已经阅读并明白产物说明书和投保提示的内容确认投保人是否知悉保险责任、责任免去和保险期间确认投保人是否知悉退保可能受到的损失确认投保人是否知悉犹豫期的起算时间、期间以及享有的权利明确了电话回访的内容后,消费者需要知道的是,电话回访绝对不是走过场。一定要重视所询问的内容自己是否清楚和明确。

电话回访就是为了提醒并督促消费者重视保险产物条款,同时提示部门像是年金险等险种利益不确定的风险。所以电话回访可不是简朴举行一个信息确认,不要认为保险公司节外生枝。电话回访对于消费者另有一个重要作用:一旦在电话回访中发现存在销售误导,还可以实时维护自身权益,降低损失。《人身保险业务基本服务划定》第十八条就划定:保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的,应当自发现问题之日起15个事情日内由销售人员以外的人员予以解决。

一般客户回馈有问题,保险公司就会通知当地相关保险业务员在联系客户,确认那里不清楚,不明确,是否需要重新梳理等等。解答完客户疑惑之后,再上报给保险公司。

之后保险公司还会有电话回访到客户,一直到客户确认自己已经完全清楚和相识问道的相关内容才会竣事。所以说,电话回访是保险公司自查自检的一套完整行为,其焦点作用就是让客户明确自己购置保险的重要焦点内容。可是现实往往是客户不把电话回访当做一回事,而浪费掉了一次维护自身利益的时机。

那如果客户认为是“垃圾电话”拒不接回访电话会怎么样呢?现实中,许多客户被种种各样的营销电话骚扰,就养成了只接自己熟悉的电话号码,这就导致可能不接或者漏接回访电话。一般回访电话会有距离有天数的连续拨打,如果多次拨打无效,那么会通知相关业务员在联系客户嘱咐接回访电话,在客户不完成电话回访期间,客户的保单是不生效的。也就是说,只要客户不完成电话回访,其购置的保单是一直处于无效的状态。那么本案中,武先生虽然提出电话回访是受到了业务员的诱导做出了不切合实际的形貌,但同样没有相关的证据,而保险公司电话回访都是有录音可以查询的,所以这里只能证明出是武先生自己接受保险公司的电话回访,并不能证明有其他人到场。

(6)关于未做如实见告的相关划定保险法凭据我国保险法第十六条划定:保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实见告。投保人居心或者因重大过失未推行如实见告义务,足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权排除条约。(这里的保险人指保险公司)如果事情仅是到这里竣事,那么保险公司的拒赔和拒不退还保费是合理的处置惩罚效果。

这里有人可能要问,纵然是拒赔了,也应该退还保费或者现金价值,怎么会拒不退还保费呢?四、保险条约关于退费问题退保险是有损失的这里就要说明下,相关险种条约的详细约定(各家公司疾病险大要相同,但不清除有分外的险种)1、什么情况下退还现金价值(1)犹豫期后,客户提出片面排除保险条约(2)触发条约责任免去条款的,好比因违法乱纪、吸毒酗酒、自杀他杀、暴乱暴乱、核辐射等等(3)有先天疾病、遗传疾病、染色体异常、熏染艾滋病的2、什么情况下退还全额保费(1)在条约等候期内罹患重大疾病或者身故全残的(2)因保险公司业务员确实有违规行为的(要有证据)(3)因投保人重大过失未推行如实见告义务,对保险事故的发生有严重影响的3、什么情况下不退保费投保人居心不推行如实见告义务,对保险条约排除前发生的保险事故,保险公司不负担事故责任并不退还所缴纳的保费。那么大家就可以看到本案例中,武先生涉及的就是未举行如实见告的义务,但如何判断武先生是有重大过失还是居心不推行如实见告的义务其对应的效果是纷歧样的。那重大过失和居心不推行有什么区别呢?两者的区别简朴来说就是主观与客观的区别,如果你是明知道投保前就有了疾病但隐瞒不报,保险公司又有证据可以证明,那就是居心的;反之事先不知道,或者没有证据来证明那就是重大过失。

回到这次案件中,保险公司主张武先生是居心不推行如实见告,但资料中并没有体现相关的证据,所以欠好判断。但武先生确实没有推行见告义务这是事实,所以案情到这,效果肯定是不赔赔偿金,无非就是退不退保费的问题。五、增补康健见告相关问题增补康健见告要思量清楚因为投保前确实不知道住院病史的,怕影响之后的理赔。

投保之后可以向保险公司提出增补康健见告,凭据核保效果保险公司会做出相应的核保结论。具武先生说,自己是在2017年6、7月份才知道父亲住院的消息,而且在2018年2月份主动拨打了保险公司的电话,见告了父亲的情况并在2018年2月11日前,向天安人寿寄出了其父亲在2017年11月入住首都医科大学宣武医院的相关病历。2018年2月27日,武先生接到了天安人寿的电话通知,讲明凭据武先生父亲的情况要排除其保险条约,并提醒武先生不要在缴纳之后的保费了。

这里要分析的是,武先生事后知道了父亲的身体情况,投保前确实隐瞒了父亲的状况,所以肯定会担忧保险可能之后不会理赔,主动联系了保险公司。起初目的应该是想通过增补康健见告,看有没有继续推行条约的可能。

作为一位专业的保险从业人员,如果是通常做法,武先生的想法我可以明白,可是方法错了!我们作为客户增补康健见告的目的希望弥补投保时因为疏忽未推行见告的义务,怕以后保险公司以此为由拒赔我们,但前提是:不能让这个条约失效!所以通常想要做增补康健见告的,一定是一些“不太大的病”,好比是一次性根治没有后遗症或能引起其他并发症可能的疾病、手术、体检异常和医保卡外借之类的情况。在这里枚举几个常见的例子:(1)做过肿瘤手术(2)体检出有脂肪肝,酒精肝之类的(3)检查出有甲状腺结节(4)给亲戚用医保卡买了什么管高血压的药虽然这些疾病可以做增补康健见告,凭据详细的情况,保险公司可能会做正常承保、加费、继续视察、责任免去的相关核保效果,但起码条约还是有效的,纵然做责任免去,好比甲状腺结节,会清除之后甲状腺的相关疾病赔付,不外其他疾病还是可以正常赔付的。那你说要是保险公司做拒保的结论,你做增补康健见告是不是就没有意义了。联合案例来看,武先生父亲病情比力严重,但在条约等候期已经凌驾90天的情况下(该条约等候期为90天),并没有因为父亲的急性脑梗死申请理赔,说明武先生本意是想要条约继续有效的,也知道急性脑梗死达不到条约中相关疾病的理赔条件。

但这个疾病肯定是过不了康健见告的,其效果一定是被保险公司拒保处置惩罚。我给武先生这种情况的建议如果是我的话,我会建议武先生不做增补康健见告,继续缴纳保费,2年内不触发条约疾病保障条款,也就是说不凌驾投保2年以上,不管什么病就是不申请理赔,要么等2年后在出险申请理赔另有时机;要么就等触发条约身故保障条款。

为什么要这样建议?四、关于二年不行抗辩条款凭据我国保险法第16条划定:自条约建立之日起凌驾二年的,保险人不得排除条约;发生保险事故的,保险人应当负担赔偿或者给付保险金的的责任。这就是传说中的“两年不行抗辩条款”,但这里说的是保险公司不能单方排除条约,可没说一定会赔!(1)保险法出台不行抗辩条款的意义掩护投保人的利益掩护客户利益之前一些保险从业人员销售手段的诟病,一直是大家认为中国保险不保险的焦点原因。所以为了防止署理人明知道投保人有康健问题,仍然收取保费,等到真正客户发生风险的时候,保险公司却以投保人未如实见告为捏词,既不赔付也不退保险费,只能逼着客户接纳执法手段维权的毛病。防止骗保行为如果保险公司对被保险人举行投保前的身体状况排查,一方面会泯灭大量的人力物力成本;一方面真检查出有问题就失去了一个客户。

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所以这就给有“骗保”意向的人,提供了空子。而两年不行抗辩的约定,实际上保险法是想让保险公司对买保险的客户举行排查,降低骗保的风险。别说我保险法偏袒客户,你保险公司有能力你去查,2年内查出问题你可以解约,但过了2年之后,欠好意思,是骗保你也不能单方排除保险条约,该赔的依然要赔!维护保险公司形象维护保险行业形象许多人担忧买了保险到理赔的时候保险公司找理由不赔付,真要交了十几年,保险公司最后给你来个这不赔那不管的,谁也受不了。所以为了维护保险公司的诚信形象,不行抗辩条款的引入,大大提高了保险条约简直定性,在执法上就有了相关的依据。

增强了投保人对寿险保单的信赖,使得寿险市场得以稳步生长。但不行抗辩条款并不是万能的,要是真以为买了保险投保凌驾2年就必须赔,保险公司早黄了!凌驾两年后保险公司不得片面排除条约,那怎么确定赔付依据呢?差别的情况差别的险种是纷歧样的:两年不行抗辩条款的适用情况1、寿险,两年后身故,且除了未如实见告之外没有其他责任免去的情况(没特别说明均默认为无其他免责情况),原则上应该要赔。这条原则在实际操作中多数是指自杀的情况,凌驾2年投保后是可以理赔的依据。2、重疾险,两年后泛起重大疾病,若不是既往症而且是首次罹患时,原则上应该赔;如果是既往病史则可以按既往症或非首次罹患拒赔,但保险条约继续有效(除非保险公司凭据其他执法法例排除条约)什么意思呢,在本次案件当中的情况是这样的:如果武先生父亲的保险一连投保凌驾了2年以上,又得了此外重大疾病(不是之前的病引起的)并切合相关理赔条件,保险公司是有赔的可能。

3. 医疗险等其他短险,大多都是一年期,原则上不适用两年不行抗辩,也就是说存在居心或重大不如实见告时,保险公司原则上都可以排除条约并拒赔的。但对于续保时未要求康健见告而直接续保的,实际情况是适用不行抗辩条款的。之前许多人在后台问我,好比自己之前几年住过院得过轻微脑梗,或者自己的医保卡外借给老人开三高药的,现在自己投保行不行?我要是直接告诉你,可以,没问题,放心斗胆投保吧!2年以后过了不行抗辩期保险公司一定赔你钱,那我一定是在忽悠你。

凭据以往的类似案件,纵然上诉到法院,每个地方的法院甚至一个法院的差别法法官讯断的效果都市差别,虽然大部门都是保险公司败诉或者协商调整,但也有判客户恶意欺诈的。如何正确使用二年不行抗辩条款那么什么情况下未如实见告使用2年不行抗辩条款胜诉的概率比力高呢?体检情况异常现在在中国,保险公司是很难查到体检机构(非医院的)的数据,或者异地就医检查,医院没有举行联网的情况。

如果你不能判断这个问题,如果还知道哪个医院的话,可以主动到该医院病历室查询下自己的留档信息。之前所得疾病已经完全治愈,之后罹患疾病与之前不相关如果客户隐瞒的是A病史,过了两年出险的是B疾病(可以证明出与A无关)理赔,保险公司是要赔的。许多客户看到这个案例,也会有这样的疑问,武先生父亲之后罹患的是癌症,并不是之前住院的疾病,两者不存在关系,保险公司固然要赔。

这里要说的是,别自己想固然所以然,我们就算通过知识判断,人作为一个有机的整体,任何一个地方出毛病都可能引起其他部位的不适,尤其是脑部。这就是为什么在核保当中,同样的轻微肿瘤,长此外地方保险公司可以睁一只眼闭一只眼,可是长在脑部,就算再轻微也会直接拒保。这里要注意涉及到脑部的问题是很严重的,无论疾病有多轻。

而到底有没有相关,只能通过医生做出专业的判断,记着打讼事谁主张谁举证!对于隐瞒病史是主观居心还是客观疏忽这两点很难量化,但会直接影响讯断效果。好比说客户10年前得过肺结核,厥后完全治愈了。时间也比力久,正凡人也不容易记得住。

那么对于这种情况买保险时候没说,自然不能算做主观居心的。但案例中向武先生的例子,因为父亲住院生病中投保,虽然强调其时并不知道,但没有证听说明,之后又多次住院,到最后因为癌症申请理赔,我更倾向于武先生有主观居心的嫌疑。保额崎岖的问题因为不行抗辩条款是2年期限,大家不要以为保险公司在这2年中就真的什么也没做。

其实保险公司也在抽查新投保客户投保前的相关记载,只不外不是全部客户,是随机的抽查。但说是随机也是经由排序的,最焦点的一点就是保额的崎岖。你说你购置10万保额的,跟50万保额的对于保险公司要负担的风险自然是纷歧样的,那么肯定要对50万保额的客户检查的更仔细一些(这里保额指的是寿险、疾病险不包罗意外险)所以说2年不行抗辩条款最稳妥使用的情况总结应该是:保额(寿险和疾病险不包罗意外险)并不高,投保时间只管久,投保前疾病只管轻,距离时间只管长,跟投保之后的疾病不相关那为什么说武先生另有一种可以理赔的时机就是触发身故保障责任,理由有二:(1)第一个理由也是以二年不行抗辩条款为依据,虽然界说上有是否举行了如实见告的要求,但在实际情况中,并没有几多可观察的时机。

中国人讲求“人死为大”,保险公司的职员也是中国人,对差池。只要在医学死亡证明上没有什么幺蛾子的字样,保险公司多数不会去观察被保险人身前怎么样的。那什么是幺蛾子的字样呢?好比案例中(无疑冒犯只是做一个假设),如果武先生父亲不幸逝世,在死亡证明上写因为脑梗死疾病或者癌症导致的疾病身故。

保险公司真的因为这个情况调出了相关病例,你说能顺利的赔吗?但在实际情况中,医院也懒得写死亡的详细原因,因为人都没了,写那么详细对医院没啥用啊,除非有别人提出特殊的要求,对吧。虽说通常情况下不会出问题,但提醒大家死亡证明怎么写也是一个要注意的点。

(2)第二个理由是凭据保险条约身故理赔的质料中分析,身故理赔申请不像疾病理赔申请手续那么贫苦,疾病申请理赔需要:病例、病历、诊断、住院小结和用度清单;身故只需要提供:医学死亡证明、户口注销证明和火葬证明。身故理赔从这些质料上是看不出被保险人生前有哪些疾病情况,所以保险公司一般也不会做什么相关的观察,大家懂我的意思了吧。

案例佐证:这个内容,我可以提供我在2018年帮客户理赔的实操来佐证,我在此外文章中也提到过:客户的母亲因罹患心脏病很严重,也是在病历上出了问题导致保险公司拒赔,我记得上面写的是患有高血压病史十余年!厥后找到我,问我怎么办。对于已经这种情况无力更改病历效果的情况下,我询问了客户母亲的身体状况,回覆情况不太好,可能另有1-2年的时间。

我就建议保留这份保单,等身故在申请理赔。过了一年多,客户又交了一期保费之后的几个月,客户的母亲病逝,我让客户拿着相关质料(母亲的医学死亡证明、户口注销证明、火葬证明、保单正本、身故受益人身份证复印件和银行卡复印件)光临近都会该保险公司的营业网点申请身故理赔,一周后顺利拿到理赔款。为什么要光临近都会的营业网点,是因为该客户在母亲确诊患病的时候曾多次到当地该保险公司的营业网点申请理赔被拒。对于理赔员来讲已经对该客户有了印象,也知道了事情的经由,所以以防有拒赔的可能,我就让客户光临近都会的营业网点去申请。

所以对于武先生的情况也同样适用,横竖疾病都赔不了了,为何不赌一把身故赔付呢?如果不是厥后保险公司出了问题,我不会想到我这么英明的决议被狠狠的打了脸!真是世事难预料啊。七、提醒大家对保险的注意事项客户对于保险有些事情一定要思量清楚结果再做好比:(1)购置保险前,要不要体检千万别干这种傻事,许多人都是因为身体有了状况才想起买保险,可是身体真有了情况在买保险,你要不想理赔有贫苦,就得如实见告,但就算你如实见告也纷歧定会有好的效果。

要是因为如实见告被保险公司做责任免去、加费、延期甚至拒保了,你连赔的时机都没有了;如果你不举行如实见告,后面等候你的可能就是一堆贫苦事,纵然能理赔也不会很顺利,那你为什么要事先就给自己挖坑呢。(2)经常更换险种的问题许多人之前买了保险,以为让人坑了,被人骗了,或者是人情单或者看到现在新出的险种一对比认为自己的险种买错了,买贵了,就有了退保在更换险种的现象。这么做其实也是自己在坑自己,为什么这么说:(1)从疾病险角度讲每一份新的保单都有90天-180天不等的等候期,如果你不是提前购置新险种拖过了等候期在退旧险种,就会造成保障的空缺期,要是真在这段时间出险,原来能获得理赔的都拿不到了。(2)保险自己是一种金融产物没有任何理由退保只能返还对应年限的现金价值,尤其保单头几年的现金价值是很低的,更有一些险种首年的现金价值直接为0,意思就是你在首年退保一分钱都拿不到。

(怎么看现金价值,保单正本第二页左右有现金价值表,对应年限现金价值几多一目了然)(3)频繁更换险种不能触发二年不行抗辩条款,真有一些情况,自己你可以使用该条款保障自己利益的时机都没有了。(4)保单保障还是有的纵然你是被坑也好,被人骗了也好,还是人情单买的保险也好,该险种本质的保障责任是没有变的,只不外跟你的预期和想法纷歧致而已。所以要理性的分析已有保单的保障责任,明确保障内容,有瑕疵的通过购置新的险种补齐就行了,没有须要退保。

(5)现在保险市场的情况现在保险市场险种的更新速度是很是快的,你可能刚买完保险,第二天就有更好的险种泛起,所以追你是追不上的,还是老老实实的把以买的保单供完才是对自己最有利的保障。八、保险公司的“蠢萌”失误回到案例中,接下来的事情走向就很是有意思了,保险公司因为自己的“蠢萌”,搬石头砸了自己的脚。

(1)排除条约又划扣保费2018年2月27日,天安人寿电话通知武先生要排除条约,并提醒武先生不要再缴费了。但并没有实时给吴先生发送书面的排除条约通知书。在时隔一天也就是在2018年2月28日,天安人寿依然划扣了武先生的第二期保费。

这个时间节点,我相信应该不是武先生居心挑的,因为我接触到许多客户都有缴纳保费的“拖延症”甚至居心拖到宽末期快竣事的时候在缴纳保费。这里要说明一下保险公司划扣保费的一些事这里大家会以为既然保险公司已经通知武先生要排除条约,自然就不能再划扣武先生的保费了,没错!这点很对,但保险公司也很无奈,实际上很难做到实时暂停与客户签订的银行卡扣款协议。可能有客户遇到过在邻近缴费期不想要这份保险,保险公司的相关事情人员会提前提醒客户不要在该银行卡里存钱或者要变换没有钱的账户,就是怕在没有跟客户完全排除条约期间,保险公司又划扣客户保费的情况。

这里我们就可以分析出,保险收费退费和保险保全是两个相对独立的系统,并不是说保险保全受理了你排除条约的要求,就能在电脑上按个按钮,就停止对该保费的扣款。其实不仅保险,任何行业对于管钱的部门都有独立的规章制度和流程,保险公司也不破例。这些流程就限制了时效性,武先生27日收到排除条约的电话通知,28日为缴费日正常划扣,虽然不合规可是合理,武先生自然认为你既然保险公司划扣了就默认要继续推行条约,这点在保险法上也是支持的。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七、八条划定:“保险人在保险条约建立后知道或者应当知道投保人未推行如实见告义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的划定主张排除条约的,人民法院不予支持。

”那这里大家肯定还会有疑问,既然是你保险公司下发的电话通知,说明是事先已经决议好的了,就不会提前做出停止缴费的举动吗?关于这点我分析的是,电话通知讲明的只是一个信号,并不是一个效果,所以并不能做出停扣的举动。保险公司出具的任何关于对客户利益相关的决议,必须要有正式的书面文件,递交到客户手里才有效。

好比理赔决议书、拒赔决议书、排除条约通知书等等。你电话通知就想片面排除与我的条约?你说是有效的那不行,保险客户电话从来就不作为法定的知情泉源。天安人寿错就错在,在电话通知武先生以后,并没有实时的向武先生递交排除条约的书面通知书,而是在武先生最后一次申请理赔后才出具排除条约的通知书,这就是案件反转的一个条件。

(2)保险公司没有实时行使自己的权利另有一个最关键的条件,天安人寿在知道武先生父亲的情况后没有在30天内行使自己排除条约的行使权。《保险法》第十六条第二款至第五款划定:“投保人居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务,足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权排除条约。前款划定的条约排除权,自保险人知道有排除事由之日起,凌驾三十日不行使而消灭。自条约建立之日起凌驾二年的,保险人不得排除条约;发生保险事故的,保险人应当负担赔偿或者给付保险金的责任。

大家要注意的是,该条款不仅是保险法的划定,同时也是被写进保险条约当中的,如果你有长险的保单,看下在“明确说明与如实见告”条款内容和“保险公司和农排除权的限制”的相关条款。保险条约中有相关条款许多人就想固然的以为保险条约就是保险公司用来约束客户的,其实并不是,既然是正规的条约,约束的固然是保险公司和客户相互的责任和义务。这个案例也在一定水平上反映出天安人寿其内部有些治理杂乱的情况。

明显自己有行使排除条约的权利,也有足够的时间来操作,但却拖了几个月的时间,可以肯定的是保险公司相关岗位部门的失职。在网上查询天安人寿2010年-2016年的情况讲明,该保险公司有点让人“揪心”。从2010年至2016年期间亏损情况比力多,高层变更频繁,也泛起过财政造假被罚款的情况。如果你要问谁是下一个安邦人寿,我以为天安的可能性很大。

但这只是公司的正常变更,商业保险有盈利也有赔钱的,赔钱的就合拼重组,让适合的人向导改变现状呗。国家羁系的力度是很强的,保险保障基金也不是吃素的,所以无论保险公司怎么样都不影响我们实际参保客户的基础利益,无非就是从安邦变大家而已,我们客户的利益还是以保险条约为准,该怎么赔还是要怎么赔。

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这也间接的说明为什么天安人寿会泛起这种低级的失误,但保险公司的种种变更并不是说对我们客户就肯定有倒霉的影响,尤其是保障类的险种,通过这个案例恰恰说明参保客户是有时机“投机”的,因为保险公司的失误,让本不能拿到理赔金的武先生一家拿到了几十万的赔偿款,想想是不是都有点“小开心”呢。有人说跟保险公司打讼事十打九输!保险公司的法务部不是吃素之类的,我就问问通过这个案例,该保险公司的法务部都干啥了?至此北京石景山区人民法院依据天安人寿保险公司没有行使排除权而自动消灭为依据,判保险公司十日内赔付武先生父亲的保险金,并负担此次案件的受理费。九、案例总结这个案例是一起典型的保险公司没有实时行使自己排除条约权利,导致本不应该理赔的客户拿到了理赔金。我想说的是:因为中国保险行业还处在不停生长和完善的阶段,才让我们客户有了更多可以获得理赔的“时机”。

无论从买保险投保的前期投保资格,还是到后期的理赔纠纷,其实并不像我们客户外貌上看的那么严格,也并不是都为我们客户设置种种“拒赔”的障碍。(1)关于投保前期的康健问卷某公司险种康健见告内容1某保险公司险种康健见告内容2投保前期的康健见告书,如果都根据条约列明的条款,客户100%如实回覆,我相信中国有一泰半的人都不切合相关内容。

吸烟、喝酒、家族病史、BMI指标、高危职业、危险运动、视力听力下降、相关体检异常、药物成瘾等等,真正能完全切合能有几小我私家?我们客户自己心里没点数?(2)关于后期理赔的问题有许多人说保险条约艰涩难明,条款庞大。我认可,因为这是在中国,大家都是中国人,只要用汉语,涉及的内容自然是庞大的,这是我们中国人的文化。

汉语许多词语自己就是多音多义,同样一句话可以有差别的解读效果,这其实就让我们客户有了可以争取的时机!你说你有理,我说我有理,不行就去法院呗,那是什么地方,不就是看谁说的过谁的地方嘛。光脚不怕穿鞋的,谁主张谁举证,没证据就是相互扯皮,况且相关执法大部门也是支持我们小我私家客户的,保险公司都那么有钱,会在乎你那点赔款?你说你怕个啥。(3)正确看待保险我们反过来想,如果条款单一明晰,流程清楚,责任明确,证据获取容易,你以为这样是在掩护客户自己的权利,错了!这样恰恰是堵住了我们客户获得权益的时机。

想想在未来,如果全国医疗系统上到三甲医院下到乡村诊所、体检系统上到正规公司通例体检下到小我私家机构举行的简朴问询、康健系统上到步数、体重检测下到血压血脂监控等统一联网,从你出生就开始记载你生命周期各个阶段的身体情况,保险公司在你投保前就知道你的身体状况你另有时机像现在这样可以轻易的买到保险?有向保险公司扯皮的时机?有向法院维权争取利益的可能?一定没有!所以任何事情都是有两面性的,你只看到保险公司因为什么理由拒赔,那只是一个历程并不是最终的效果。就因为一些片面的报道和新闻你就不相信保险,认为保险是骗人的,还劝别人不要相信保险,真出险了自己扛?甘愿宁可把辛苦挣来的钱送医院就舒服了?况且你为什么不看那些正常获得理赔的或者那些原来不应理赔的,也获得理赔的事呢!咱们不懂可以学,搞不明确的可以请教,但我们不能否认保险的作用,几十万对保险公司就是个数字,对我们小我私家那真就是救命的钱!买了保险你起码有赔付的时机,你不买保险连赔付的时机都没有。买保险是一种赌钱,但不是你跟保险公司在赌,而是自己在跟自己赌,赌自己未来的身体状况,赌自己未来是否有钱治病,赌自己未来是否会有意外,甚至赌自己未来还在不在。

保险不能治病,但能让你有钱治病;保险不能阻止意外的降临,但可以保证家庭的正常生活;保险不能拯救人的生命,但可以让家人获得少许宽慰。你不买保险可以那是你自己的权利,但你劝他人不买保险就是在坑害他人。我是保险康博士,有关于保险差别意见接待在评论区文明交流,有关于保险不懂的问题,接待私信我帮你解答。


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